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¿Qué es un seguro de gastos médicos y cómo funciona?
Un seguro de gastos médicos ayuda a proteger a sus empleados (y a usted) de gastos médicos altos por enfermedad, accidentes, medicamentos recetados, consultas médicas, hospitalizaciones y atención preventiva.
Las compañías de seguros médicos podrían ofrecer una variedad de coberturas médicas con distintos niveles de cobertura y servicios médicos. Veamos un ejemplo de cómo un seguro de gastos médicos puede influenciar en los gastos médicos.
Ejemplo: Gasto máximo de bolsillo con gastos médicos altos
Digamos que necesita ser intervenido quirúrgicamente y el monto permitido para el procedimiento es de $20,000, y las siguientes cantidades son las correspondientes a su póliza de seguro de gastos médicos.
Su póliza de seguro de gastos médicos podría incluir:
Ahora, desglosaremos cómo estos gastos compartidos influyen en la factura médica de $20,000.
Reclamación
Una reclamación es una solicitud que un asegurado de la cobertura médica o su profesional médico le presentan a la compañía de seguros para cubrir el costo de los servicios médicos.
Coaseguro
El coaseguro es la porción de los gastos médicos elegibles que tendrá que pagar después de cumplir con su deducible.
Por ejemplo, si su coaseguro es del 20%, usted es responsable de pagar el 20% de los gastos médicos elegibles, y la cobertura médica de pagar el 80% restante.
Copago
Un copago es un monto fijo que paga por un servicio médico o por medicamentos recetados, y puede variar según el tipo de servicio. El seguro de gastos médicos incluirá información detallada sobre posibles copagos, el monto a pagar y los servicios que los requieran.
Deducibles
Un deducible es un monto que paga por servicios médicos con cobertura antes de que el seguro médico comience a pagar por una porción de los costos.
Por ejemplo, supongamos que su deducible es de $5,000. Usted tendrá que pagar el 100% de los primeros $5,000 en gastos médicos elegibles antes de que su cobertura médica comience a pagar por los servicios incluidos.
Derechohabientes
Una persona elegible, que no sea el asegurado (generalmente un cónyuge o un hijo), que recibe servicios médicos por medio de la póliza del asegurado.
Costos de la cobertura médica
Los costos de la cobertura médica para un paciente son los gastos de bolsillo para cubrir los servicios médicos. Los deducibles, los copagos y el coaseguro pueden afectar los costos de la cobertura médica. Los costos de la cobertura médica variarán según el tipo de cobertura y los niveles metálicos. Por lo general, las coberturas PPO tienen deducibles, y los copagos pueden ser más altos que los de las coberturas HMO. Las coberturas HMO no tienen deducibles, pero sí tienen copagos.
Prima
Una prima es el monto que un asegurado le paga cada mes a una compañía de seguros por su cobertura médica.
Servicios de atención médica preventiva
La atención médica de rutina que incluye exámenes de detección, chequeos médicos y consejería para pacientes sobre la prevención de enfermedades, padecimientos u otros problemas de salud.
Médico de atención primaria (PCP, en inglés)
El médico que elige para ser su fuente principal de atención médica. Su PCP coordina todos sus asuntos de atención médica, incluyendo los ingresos hospitalarios y las órdenes médicas para acudir a especialistas. No todas las coberturas médicas requieren un PCP.
Orden médica (referido)
Se aplica a las coberturas HMO o a las coberturas punto de servicio (POS, en inglés). Es una autorización por escrito de parte del PCP para que el asegurado pueda recibir atención médica de un distinto médico de atención primaria, especialista o centro que estén contratados.
¿Cómo funcionan los servicios de la red y los servicios fuera de la red?
Las pólizas de seguro de gastos médicos cuentan con una red de prestadores de servicios médicos, hospitales y centros médicos que son contratados para prestar servicios médicos a un costo más bajo. Los servicios de la red tienen un nivel de cobertura más alto, lo cual resulta en gastos médicos más bajos para el asegurado. Los prestadores de servicios médicos fuera de la red no tienen contrato con la aseguradora y, por lo general, el asegurado paga más en gastos médicos.
¿Cuáles son las diferencias principales entre las coberturas HMO y PPO?
Las coberturas HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud), por lo general, exigen que los asegurados seleccionen un médico de cabecera (PCP, en inglés) para que coordine los servicios de atención médica en la red. Para consultar a un especialista, los asegurados pueden necesitar una orden médica (referido) del médico de cabecera (PCP). Contar con un PCP para que coordine los servicios médicos puede resultar en gastos médicos generales más bajos para el asegurado. Las coberturas PPO (Opción de prestadores de servicios médicos participantes) no exigen que los asegurados seleccionen un médico de cabecera y, en la mayoría de los casos, los asegurados puedan acudir a cualquier prestador de servicios médicos de la red sin una orden médica. Este aumento en la flexibilidad puede resultar en gastos médicos generales más altos para el asegurado. Conozca más sobre nuestras coberturas PPO y HMO para pequeñas empresas.
PPO plans allow members more flexibility than an HMO to see specialists. Members can choose a primary care physician (PCP).
Members in HMO plans choose a primary care physician (PCP) who coordinates the patient's care. To see specialists, members need a referral from their PCP.
¿Cómo funcionan las redes Smart?
Una red Smart es un grupo de prestadores de servicios médicos que cubren una zona geográfica específica, y es menos amplia que una red PPO estándar. Las coberturas con una red más pequeña, usualmente, tienen primas más bajas.
¿Qué es el seguro dental?
El seguro dental brinda cobertura para el cuidado bucal, como chequeos regulares, ortodoncia, cirugía bucal y otros servicios dentales. Al igual que el seguro médico, el seguro dental incluye redes, coseguro, deducibles y gastos máximos anuales de bolsillo.